【摘　要】

目 的

探讨氨甲环酸（TXA）在减少初次接受人工全髋关节置换术（THA）治疗的肥胖症患者围手术期失血中的应用价值。

方 法

回顾性分析2014年11月至2015年6月因股骨头缺血性坏死在江门市五邑中医院骨伤科二区初次接受THA治疗的80例肥胖症患者的临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。根据围手术期是否使用TXA将患者分为TXA和非TXA组。其中TXA组40例，男18例，女22例；平均年龄（59±4）岁。非TXA组40例，男26例，女14例；平均年龄（58±3）岁。TXA组患者于切皮前15 min用氨甲环酸20mg/kg缓慢静脉滴注，并在缝合皮肤前将3g氨甲环酸稀释于50ml生理盐水再经引流管逆行注入切口。非TXA组以等量生理盐水替代氨甲环酸。比较两组患者术前体质量，身高，术中出血量，术后引流量，输血率，术前和术后1、3d的血常规，总失血量和隐形失血量等指标。两组资料的比较采用t检验和χ2检验。

结 果

TXA组患者的总失血量、术后引流量、隐性失血量和输血率分别为（667±219）ml、（247±129）ml、（268±192）ml和22.5%（9/40），均明显低于非TXA组的（1217±493）ml、（519±252）ml、（591±298）ml和67.5%（27/40）（t=6.448、6.077、5.763、16.364，P＜0.05）；两组患者术后血红蛋白水平均较术前下降，但TXA组患者术后1和3d的平均血红蛋白分别为（103±16）和（95±12）g/L，均明显高于非TXA组的（92±15）和（84±10）g/L（t=3.438、4.436，P＜0.05）；两组患者深静脉血栓形成率比较差异无统计学意义（χ2 =0.353，P＞0.05）。

结 论

氨甲环酸能明显减少初次接受THA治疗的肥胖症患者围手术期的失血量，且不增加深静脉血栓形成和肺栓塞的发生风险，故可在临床上推广使用。

【关键词】

氨甲环酸；肥胖症；人工全髋关节置换术，初次；应用价值

人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）已经成为治疗终末期髋关节疾患的重要手段之一。髋关节周围血供丰富，易在关节置换时发生大量出血。超重和肥胖症患者由于皮肤组织较厚，手术暴露困难，故使手术时间延长，失血量和输血率均较正常体质量者明显增加。氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）能通过可逆性阻断血纤维蛋白溶酶原赖氨酸结合位点来发挥抗纤维蛋白溶解的作用，能够有效减少THA的围手术期出血量。但肥胖症本身是深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）发生的高危因素，故肥胖症患者在使用TXA后是否会增加DVT和PE的发生风险仍需要被进一步探讨。本文比较在初次接受THA治疗过程中使用和不使用TXA的肥胖症患者的临床资料，旨在探讨氨甲环酸的安全性和有效性。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2014年11月至2015年6月因股骨头缺血性坏死在江门市五邑中医院骨伤科二区初次接受THA治疗的80例肥胖症患者的临床资料。

纳入标准：

（1）X线片和MR确诊为股骨头缺血性坏死；

（2）体质指数（body mass index，BMI）均＞25kg/m2；

　　（3）随访依从性好。

　　排除标准：

　　（1）术前凝血功能、肝肾功能等检查异常或伴有严重内外科合并症者；

　　（2）术后血红蛋白、血细胞比容、手术区引流量、血栓和输血发生情况等相关数据缺失者。其中男44例，女36例；平均年龄（59±4

岁，平均BMI（27±5）kg/m2。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、研究分组

根据围手术期是否使用TXA将患者分为TXA组和非TXA组。其中TXA组40例，男18例，女22例；平均年龄（59±4）岁；平均BMI（28±3）kg/m2。非TXA组40例，男26例，女14例；平均年龄（58±3）岁；平均BMI（27±3）kg/m2。

三、操作方法

1.手术方法

所有手术均采用腰硬联合麻醉，围手术期处理和手术操作均由相同团队完成。患者取侧卧位，采用后外侧入路，均使用非骨水泥假体。于股骨大转子上外侧略前作长约8~10cm的手术切口，显露阔筋膜张肌，再进行深层组织分离；沿臀中肌和阔筋膜张肌分离髋关节，显露并切开关节囊，常规进行股骨颈截骨、打磨髋臼、放置髋臼和内衬、股骨扩髓、放置股骨假体后复位，复位后检查髋关节活动度情况，术毕放置伤口引流管1根。

2.氨甲环酸使用方法

TXA组患者于切皮前15min用氨甲环酸20mg/kg缓慢静脉滴注，并在缝合皮肤前将3g氨甲环酸稀释于50ml生理盐水再经引流管逆行注入切口。非TXA组以等量生理盐水替代氨甲环酸。

3.术后管理和DVT预防

在引流量小于50ml/d时拔除引流管。两组患者均按照《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》的要求接受物理联合药物治疗以预防DVT，即在术后12h就给予患者低分子肝素预防DVT直至出院，出院后给予阿哌沙班抗凝，总共抗凝时间为3周。术后第5d常规行双下肢动静脉彩超检查，明确是否有DVT。若在此期间出现DVT的相应体征，如患肢严重肿胀疼痛，则即刻行下肢动静脉彩超检查。术后2个月复查。

四、观察和评价指标

记录两组患者术前体质量、身高、术中出血量、术后引流量和输血率；监测术前和术后1、3d的血常规（血红蛋白量、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、红细胞比容），根据公式计算总失血量和隐形失血量：总失血量=术前血容量×（术前红细胞比容–术后第3d红细胞比容）。术前血容量可以通过Nadler等的计算方法算出：术前血容量=k1×身高（m）3+k2×体质量（kg）+k3。男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。隐性失血量等于根据红细胞比容变化差计算出的总失血量减去可直接测量的显性失血量，再加上输入异体血或引流血回输的总量。

五、统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。两组患者年龄、身高、体质量、BMI、红细胞比容、血红蛋白量、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、术中出血量、术后引流量、隐性失血量和总失血量以x±s表示，比较采用t检验；两组患者输血率和DVT发生率比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组基线资料比较两组患者基线情况详见表1。由表1可见两组患者的年龄、BMI、术前血红蛋白、凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、两组围手术期失血情况比较两组患者围手术期失血情况详见表2。由表2可见TXA组患者的总失血量、术后引流量、隐性失血量和输血率均明显低于非TXA组（P＜0.05），而术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后血红蛋白水平均较术前下降，但TXA组患者术后1和3 d的平均血红蛋白水平均显著高于非TXA组（P＜0.05）。

三、两组术后DVT和症状性PE发生情况比较两组患者术后均无症状性PE发生。术后DVT发生情况详见表3，由表3可见TXA组有2例患者发生DVT，非TXA组有1例患者发生DVT，两组患者血栓形成率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论

一、TXA在肥胖症患者THA围手术期使用的有效性髋关节附近拥有丰富的血管网，且关节囊内含有大量的滑膜组织，行THA时需要剥离较多的软组织，且髋臼成形和股骨侧扩髓均会造成软组织损伤，故使髋关节附近出血较多；另外，THA对机体创伤较大，可激活纤溶系统，故可使围手术期出血进一。随着人工关节在中国的应用越来越普及，关节外科医师越来越重视对围手术期失血的控制。罗涛等的研究表明，肥胖症患者在THA围手术期的总失血量较非肥胖症患者多170ml，显性失血量多20ml，隐性失血量多150ml。TXA作为赖氨酸合成衍生物，通过可逆性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点来阻断纤维蛋白溶解，减少THA围手术期失血的安全性和有效性已经得到公认。在本组研究中，术者固定、诊断、麻醉方式、术式均相同，手术时间相差较小，两组患者的年龄、BMI、术前身体状况等情况均无统计学差异，说明患者的可比性良好。在此情况下，研究结果表明采用术前15minTXA20mg/kg缓慢静脉滴注联合缝合皮肤前TXA稀释液灌注策略可显著降低THA的围手术期失血量。

二、TXA在肥胖症患者THA围手术期使用的安全性Lowe等通过多中心的ECAT　DVT研究发现，肥胖症（欧美标准BMI≥30kg/m2）是术后发生DVT的高危因素。White等针对DVT的发生情况，也对接受THA治疗的889例肥胖症患者进行了研究，表明超重和肥胖症（BMI≥25kg/m2）是THA后发生DVT的高危因素。第六、七届美国胸科医师协会甚至把肥胖症作为DVT的继发危险因素写进了指南。国内，关振鹏等对95例接受髋、膝人工关节置换术治疗的肥胖症患者进行了研究，表明肥胖症（BMI≥25kg/m2）是影响人工关节置换术后发生DVT的高危因素。在对超重和肥胖症患者进行的THA中使用TXA与预防DVT的目标存在矛盾，因为此类患者体质量偏重，根据20mg/kg的使用方法，势必会增加TXA的使用剂量，继而增加DVT和PE的发生风险。因此，在使用TXA后需选择抗纤溶和抗凝血的平衡点，以保证TXA在发挥最大止血效果的同时而不增加DVT的发生风险。本研究表明，TXA和非TXA组患者THA后DVT的发生率相似，虽然下肢动静脉彩超并非是判断DVT的金标准，但大量文献均证实了其报告的准确性，彭志等的研究也表明下肢动静脉彩超筛查DVT的准确性可达97%。因此，我们认为，TXA在初次行THA治疗的肥胖症患者围手术期中使用具有安全性和有效性。

三、本研究的优势和不足本研究首次证实TXA在初次行THA治疗的肥胖症患者围手术期使用的安全性和有效性，但本研究样本量较小，难以全面反映TXA的利弊，同时研究之初已排除了部分特殊患者，故并不能全面展示TXA在肥胖症患者中的使用优势；另外，本研究为回顾性研究，证据级别没有前瞻性研究高。

四、总　结

切皮前15min采用TXA20mg/kg缓慢静脉滴注联合缝合皮肤前将3gTXA稀释于50ml生理盐水经引流管逆行注入切口可显著降低肥胖症患者THA围手术期的失血量，并不会增加DVT和PE的发生率，说明TXA在肥胖症患者中的使用优势是显而易见的，可以在临床上推广使用。

作者单位：529031 广东，江门市五邑中医院骨伤科二区1，康复科2

通讯作者：陈述祥，Email:32963830@qq.com